​

 

ביטוח בריאות ממלכתי –

זה שמגיע לכולם ומשולם על ידי הביטוח הלאומי והוא כפוף לחוק ביטוח הבריאות הממלכתי (1995), שבו נקבע שכל אזרח מדינת ישראל זכאי לקבל שרות רפואי כפי שהוגדר בחוק  .

בנוסף כל אזרח צריך להשתייך על פי בחירתו לאחת מארבע קופות החולים בארץ וליהנות משרותי הקופה (כללית | מכבי | מאוחדת | לאומית) בגדול בביטוח בריאות ממלכתי השירות כולל סל רחב מאוד של פעולות  כולל שרות  יסוד של רפואת משפחה וילדים, בדיקות סטנדרטיות, אשפוזים במידת הצורך ועוד.

סה"כ מדובר בכיסוי ותכנית בסיסית ראויות ומכבדות (למרות שאנחנו אוהבים להתלונן עליו...).

​

ביטוח משלים של קופת החולים-

זה שייקרא 'ביטוח משלים כלשהו...' (או בעגה המקצועית שירותי בריאות נוספים – שב"נ)

והוא מכיל תוספות ראויות והטבות בהתאם לתכנית, שכל קופה התוותה לעצמה, כחלק מהסל אותו היא משווקת ומעניקה ללקוחותיה.

​

כללית מושלם

מכבי מגן / זהב

לאומית לכל

מאוחדת עדיף

​

בעבור תוספת תשלום חודשית קטנה יחסית, סל הבריאות וההטבות מתרחב משמעותית:

סל מורחב בהיריון 

רפואה משלימה

יעוץ פרטי

הנחות שונות ועוד    

​

הידעת?  כ 74% מאוכלוסיית ישראל מבוטחת בביטוחים משלימים. מקווים שגם המשפחה שלך... מדובר בהרחבה חשובה וטובה היא אגב קשורה לקופה, לא לחברת הביטוח ולא לחוק ביטוח בריאות ממלכתי והתוספת הזו אינה נחשבת כביטוח בריאות פרטי.

​

ביטוח בריאות פרטי-

ביטוח הבריאות הפרטי בא להוסיף ולהשלים במקומות החסרים בכיסויים הניתנים בשני הביטוחים האחרים. הוא מאפשר לעשות קפיצה ולדלג במקרה הצורך על שירות וטיפול במערכת הציבורית ולהסתייע במערכת הפרטית, לבחור רופאים, מרכזי טיפול מתקדמים, להקדים תורים, לקבל תרופות מצילות חיים בעלויות מופחתות, לבצע בדיקות מיוחדות וייחודיות במקרה הצורך וניתוחים מורכבים יותר בארץ ובחו"ל, אם חלילה נזדקק.

כי החיים זו הפתעה אחת מתמשכת. יש בהם אינסוף רגעים מדהימים, אבל לצערנו, גם קטסטרופות קורות...ובדיוק לרגעים האלו, הביטוח הפרטי קיים...וגם בשביל דברים הרבה יותר פשוטים.

בא לנו להרחיב – מה שחשוב לך לדעת על הביטוחים הפרטיים:

​

הפוליסה האחידה לביטוח בריאות פרטי:

החל מפברואר 2016 נמכרות בחברות הביטוח פוליסות אחידות (כלומר, לא משנה באיזו חברה בוחרים, פוליסת הבריאות הבסיסית תהיה מאד דומה בכיסויים שהיא מעניקה ובעלויות שלה).

הפוליסה האחידה מעניקה כיסוי ל-5 נושאים מרכזיים וניתן לרכוש את כולם או חלקם:

 

1. כיסוי לתרופות שלא  בסל התרופות –אם פתאום נדרשת, איזו תרופה מצילת חיים , שאיננה בסך הבריאות הממלכתי  שעולה עשרות או מאות אלפי ש"ח לחודש – זה כיסוי הנחשב לביטוח קטסטרופה ואין לו מענה אמיתי בקופ"ח.

2. כיסוי להשתלות  - גם שייך לעולם הקטסטרופות. בישראל אין סחר באיברים ( בגין חשש לענייני מוסר ודת ) ולכן מי שממתין לאיבר יצטרך לעמוד בתור, הכיסוי הזה מכניס את המבוטח לרשימת השתלות פרטית, בארץ ובחו"ל ומממן את הוצאות ההשתלה שלעיתים נאמדות על סך של מאות אלפי ש"ח .

3. כיסוי לניתוחים פרטיים -בארץ ובחו"ל(כולל מחליפי ניתוח, שזה אומר, שאם יש אלטרנטיבה מעולה לניתוח באמצעות טיפול ייעודי וייחודי בארץ או בחו"ל...יש לך כיסוי)

4. כיסוי אמבולטורי – כיסוי לבדיקות אבחנתיות במכונים רפואיים מתקדמים ללא צורך באשפוז, כולל התייעצויות , בדיקות רבות ומגוונות – בגדול חשוב שתכירו שמדובר בכיסוי שהכי הרבה נתבע בפוליסה בגין השימוש התכוף בו .

5. כיסוי לטיפולים ו/או ניתוחים מיוחדים בחו"ל – כולל שהות, טיסות, מלווים וכו'

 

בואו נרחיב על עיקרי הדברים:

​

'שיהיה לך לתרופות' – תרופות שמחוץ לסל-

מקווים שלעולם לא יהיה בכך צורך, אבל אם חלילה אז מדובר בתרופות מיוחדות, או תרופות יתומות (למחלות סופר נדירות, שלחברות התרופות לא משתלם לייצר ומשלמים להן במיוחד לשוק מאד מאד מאד מצומצם), לתהליך היקר מאד של אבחון גנומי המאפשר התאמה מיטבית לתרופות ולתרופות OFF LABEL

​

למה הכיסוי חשוב?

תרופה שאיננה בסל עולה פעמים רבות הון עתק.

לתרופה שאיננה בסל, לא יימצא פתרון דרך הקופ"ח או הביטוחים המשלימים. לעתים מדובר בתרופות מצילות חיים או משפרות מהותית איכות חיים...ללא ביטוח פרטי חולים נותרים חסרי אונים.

קידמה טכנולוגית מאפשרת פתרונות רפואיים מתקדמים. לעתים התרופות בסל מטפלות במחלות ומשפרות איכות חיים. יחד עם זאת, בעולם קיימות תרופות שאינן בסל – מתקדמות ואיכותיות משמעותית, שיכולות לחולל שינוי מהפכני בקרב החולים. הציבור לא יודע עליהן ועלותן יקרה במיוחד. ביטוח בריאות המכסה תרופות, יאפשר חשיפה והגעה גם לתרופות אלה.

'אבחון גנומי' - אבחון אישי – בדיקה שעלותה עשרות אלפי ש"ח המאפשרת התאמת טיפול תרופתי מדוייק במיוחד וממוקד לכל אדם באשר הוא. ספציפיות מירבית. אבחון כזה ומתן טיפול בהתאמה לתוצאותיו, ישפר משמעותית את איכות חיי המטופל ואת סיכויי הצלחת התרופה.

תרופות שאינן 'בהתוויה', כך למשל, תרופה שנקבעה לפתרון של בעיה אחת התגלתה כמסייעת לבעיה אחרת, נוספת...כמו לדוגמה – ויאגרה  שנועדה לטפל בבעיות לחץ דם, זאת היתה ההתוויה שלה , אך הסתבר שהיא תורמת גם מאד לאונות הגברית.

​

כיסוי להשתלות-

בישראל קיים חוסר משמעותי בתרומת איברים. מאות רבות של חולים ממתינים שנים רבות להצלה, אך פעמים רבות ללא הצלחה. איכות חייהם נפגמת מהותית, גם זו של הסובבים אותם ומטפלים בהם ופעמים רבות התוצאה עצובה ובלתי נמנעת.

(לחתימה על כרטיס אדי והצטרפות לבנק התרומות מצילות החיים הישראלי לחצו https://bit.ly/1klDr78 )

במרכזי ההשתלה בחו"ל קיימים פתרונות רבים יותר ויקרים יותר. מדובר לרוב בעלויות של מאות אלפי דולרים בגין:

ההליך הטיפולי, ימי האשפוז  ליווי בן/בת זוג או הורים וכן הוצאות נלוות של שהות בני המשפחה (כרטיסי הטיסה, אובדן ימי עבודה וכו')
 

כיסוי בגין השתלות, מהותי לכל המשפחה ומעניק כיסוי בארץ ובחו"ל ללא השתתפות עצמית.

בנוסף להשתלה עצמה, הכיסוי הביטוחי מממן גם את ההוצאות הנלוות להשתלה.

תשלום עבור השגת האיבר להשתלה, שימורו והעברתו למקום ההשתלה.

​תשלום לרופאים עבור יעוץ, טיפול וניתוח.

תשלום עבור אשפוז בחו"ל.

תשלום עבור כרטיסי טיסה לחו"ל למבוטח ולמלווה ( במקרה של ילד - שני הורים ) + הוצאות שהיה ,הטסה רפואית מיוחדת במקרה הצורך והוצאות עבור העברת הגופה לישראל במקרה אסון.

 

כיסוי לניתוחים פרטיים בארץ ובחו"ל (כולל מחליפי ניתוח) -

נותן מענה לרפואה פרטית וכוללת מתן שיפוי (התחייבות) לנושאים הבאים :

שכר  מנתח פרטי

שכר מרדים

חדר ניתוח

יעוץ לפני ניתוח

אביזרים רלוונטים

הוצאות שיקום .

 

טיפולים מחליפי ניתוח -

טיפולים חדשניים בטכנולוגיות מתקדמות ללא פעולה פולשנית (דור העתיד שנמצא כבר כאן...טכנולוגיות חדשניות, לא פולשניות ומתקדמות במיוחד).

'אז מה יש לנו כאן' ? – כיסוי אמבולטורי לבדיקות אבחנתיות ללא אשפוז  

תכלס, הכיסוי הכי הכי שימושי שיש. כל יום אנשים תובעים ומקבלים חזרה חלק ניכר מהעלויות שאותן שילמו בגין:

​

התייעצויות עם רופאים מומחים-

בדיקות אבחנתיות ( ct/mri/ cetpc  ועוד )

סקר מנהלים

טיפולי פיזיותרפיה

פסיכולוגים

רפואה משלימה 

בדיקות היריון

סקר סרטן  ועוד 

 

מסר לאומה: כל חברת ביטוח קובעת את תנאיה בעצמה. תבדקו מה הכי מתאים לכם ולמשפחה שלכם.

​

'אם צריך...אז טסים' - כיסוי לטיפולים ו/או ניתוחים מיוחדים בחו"ל-
מערכת הרפואה והבריאות בישראל איכותית מאד. יחד עם זאת, העולם גדול והאפשרויות מרובות. במקרים רבים, קיימים טיפולים מתקדמים יותר מעבר לים – טיפולים חדשניים, שלא ניתן לבצע בארץ. רופאים מומחים, ציוד מתקדם יותר, או פשוט – זמינות ונגישות המונעות המתנות אינסופיות כאן בארץ.

טיפולים וניתוחים רבים, בעלי אחוזי וסיכויי הצלחה גבוהים במיוחד, זמינים בחו"ל ללא תור. את הניתוחים והטיפולים מבצעים רופאים מובילים בתחומם ועתירי ניסיון.

אם זה האופן בו, חלילה, במקרה הצורך, היית רוצה שיטפלו בך או ביקיריך, חשוב להצטייד בכיסוי ביטוחי הולם ומתאים, שיתמוך בכלל הטיפול ובעלויותיו העצומות.

 

'אז כן או לא...?' - ביטוח בריאות פרטי

התשובה לכך פשוטה 

את סעיפי הקטסטרופה – תרופות והשתלות - שעלותם גם זולה באופן יחסי, כדאי ורצוי מאד לרכוש. תפקידם של כיסויים אלה, למנוע מצב שנאלץ לממש נכסים לטובת בריאותינו.

את כיסוי האמבולטורי – כדאי מאוד לרכוש על אף ההשתתפות העצמית. בסופו של יום לאורך חיינו אנחנו נזדקק לו ולא צריך לחכות לקטסטרופה. זהו הכיסוי הנתבע ביותר והשמיש יותר ועלויותיו זניחות. 

נספח הניתוחים – היתרון שלו בניטרול כל שיקול כלכלי כאשר זקוקים לניתוח והאפשרויות המצויות בו לבחירת המרכז הרפואי והרופא המטפל.

חשוב לומר, שניתן לבצע גם במסגרת קופת החולים, ניתוחים פרטיים עם רופאי הסדר בעלות של15% מעלות הניתוח.

עכשיו לשיקול דעתך – אצל ילדים, חבילת ביטוח מקיפה עולה בין 40-70 ₪ לחודש (כולל הנספחים שצוינו למעלה שכוללים גם נושאים כמו התפתחות הילד, ריפוי בעיסוק והיד עוד נטויה). כך גם בקרב הורים עד גילאי 40 (פלוס מינוס) העלות כיום איננה גבוהה מידי וכדאי לבחון ולשקול.

כל ביטוח הוא לשיקול דעתו של המבוטח, בתחום הניתוחים אף יותר, כי סה"כ יש כיסוי טוב בארץ. הכל בעיני המתבונן ובשיקולי עלות תועלת.

 

 מה חשוב לבדוק  ?

• היקף הכיסויים...בהכל, אך בעיקר בתרופות ובאמבולטורי. (גובה התקרה לפי תקופה, כמות הכיסויים, השתתפות עצמית ועוד)

• האם יש הגבלה בבחירת המנתחים (כל חברה עם ההגדרות שלה)

• היקף הכיסוי לנושא טכנולוגיות מתקדמות + תרופות גנומיות

• עלות לאורך שנים מה שנקרא "פרמיה מתפתחת".

• האם הביטוח לכיסוי בדיקות אמבולטוריות מצוי בכתב שירות? (שירותים רפואיים והתנאים לקבלתם, כפי שהוגדרו על ידי הספק) במידה שכן, אז אין צורך בהצהרת בריאות ולעתים גם לא נדרשת הפניית רופא.

• האם כתב השרות מטופל בחברת הביטוח? אם כן, אז צפו לסרבול. עדיף ספק שערוך למענה על בסיס יומיומי ומהירות התגובה שלו גבוהה בהתאם. כמו למשל באמבולטורי שיושב בפוליסה בחברת הביטוח נצטרך על פי רוב להגיש הפניה + קבלה מקורית ונהיה כפופים לכך שלא מדובר בבעיה ישנה  – בכתב שרות בגוף חיצוני , הטיפול יותר מהיר ועל פי רוב מדובר בתקופת אכשרה של מספר חודשים ולא מצב רפואי קיים שעלול למנוע את זכאותינו לבדיקה.

• רמת המקצועיות ורמת הגודל של הסוכנות בתביעה!  בניגוד לביטוח חיים לדוגמה, שבו התמונה ברורה, עולם הבריאות מלא שטחים אפורים ומורכבים.  חשוב מאד מאד להיעזר באנשי ביטוח מקצוענים, שידעו להתנהל בהגינות הן עבור המבוטח בראש ובראשונה והן מול חברות הביטוח. ככל שמדבור באנשי ביטוח מקצועיים יותר, המכירים טוב יותר את המוצרים, את החברות ויש להם יכולת משמעותית להשפיע בתוך חברת הביטוח עצמה – כך ייטב למבוטח. כאן יבואו לידי ביטוי מקצוענות של סוכן, קשריו עם חברות הביטוח וניסיונו בתביעות קודמות.

• 'ישן מול חדש' – האם כדאי לשנות ולעבור מפוליסה ישנה לחדשה? הדעות חלוקות וחובה להתייעץ בעניין זה עם סוכן לפני שמחליטים.

• השאלה המתבקשת: מה מטרת הפוליסה? האם להרוויח מהפוליסה, למשל, פיצוי בעת ניתוח.  אם לא יכול מאוד להיות שמגוון היתרונות הקיימים במוצר החדש  " האחיד" ביחד עם העלות שלו מצדיקה בחינה האם זה משתלם לכם יותר  ( כמובן בהנחה שאין שינוי במצב רפואי )

• המעבר מפוליסה ישנה לחדשה, הוא לא פשוט ודורש הצהרות בריאות חדשות על פי רוב במידה שחלו שינויים שמצב הבריאותי לרעתכם, כנראה לא יהיה נכון לבצע מעבר.

• קיים כלל אצבע שאומר: אם עליות הביטוח החדש זולות ב 15% בפוליסה האחידה ואין שינוי במצב הבריאותי – כדאי מאד להתייעץ עם מומחה ולשקול מעבר לפוליסה החדשה.